آشنایی با  نحوه معاینات فیزیکی
فصل هفتم
ادامه

معاینه سیستم ها 

اهداف آموزشی
انتظار می‌رود فراگیر پس از مطالعه این درس بتواند:

1- معاینه پستان ها و نواحی زیر بغل را توضح دهد.
2- معاینه دستگاه قلبی عروقی را توضح دهد.
3- معاینه شکم را توضح دهد.
4- معاینه اندام های تناسلی را توضح دهد.
5-معاینه سیستم عروق محیطی را توضح دهد.
6- معاینه سیستم عضلانی-اسکلتی را توضح دهد.
فهرست عناوین:
1- مقدمه
2 معاینه پستان ها و نواحی زیر بغل
3- معاینه دستگاه قلبی عروقی
4- معاینه شکم
5- معاینه اندام های تناسلی
6-معاینه سیستم عروق محیطی
7- معاینه سیستم عضلانی-اسکلتی

مقدمه
در جلسه قبل، بررسی وضعیت روانی و رفتار بیمار، معاینه پوست، سر، چشم ها، گوش ها، بینی و سینوس ها، گلو یا دهان و حلق، گردن، قفسه صدری و ریه ها، ارایه شد. این جلسه، به معاینه پستان ها و نواحی زیر بغل، دستگاه قلبی عروقی، شکم، اندام های تناسلی، سیستم عروق محیطی، سیستم عضلانی-اسکلتی، اختصاص دارد. 
پستان ها و نواحی زیر بغل
در خانم ها پستان ها را در سه حالت با دست های آزاد، با بالا بردن دست ها و سپس در حالت فشار دادن دست ها بر روی لگن مشاهده کنید.

در هر دو جنس زیر بغل ها را مشاهده کنید و عقده های لنفی زیر بغل را لمس کنید. 
پستان ها و نواحی زیر بغل
نکاتی در مورد سیستم عضلانی-اسکلتی: تا این لحظه، شما بعضی از مشاهدات ابتدایی را در مورد سیستم عضلانی اسکلتی انجام داده اید. شما دست ها را مشاهده کرده اید، قسمت بالای پشت را برانداز کرده اید و حداقل در خانم ها، تخمین خوبی از دامنه حرکتی شانه ها زده اید. از این مشاهدات و مشاهدات بعدی استفاده کنید تا بتوانید تصمیم بگیرید که آیا یک معاینه عضلانی اسکلتی کامل ضرورت دارد یا خیر. اگر نیاز بود در همین حالت که بیمار نشسته است، دست ها، بازوها، شانه ها، گردن و مفاصل را معاینه کنید. مفاصل را مشاهده و لمس کنید و دامنه حرکی آنها را کنترل کنید.
پستان ها و نواحی زیر بغل

پستان ها را لمس کنید و در عین حال مشاهده تان را ادامه دهید. 

پستان ها و نواحی زیر بغل
دستگاه قلبی عروقی
 مشاهده و لمس کنید. به این موارد توجه کنید

شکم
•	شکم را مشاهده، سمع و دق کنید. به آرامی لمس کنید و سپس عمیق تر این کار را انجام دهید. کبد و طحال را ابتدا با دق و سپس لمس مشخص کنید. سعی کنید کلیه ها را حس کنید، و آئورت و ضربانش را لمس کنید. اگر به عفونت کلیه ها مشکوک هستید در قسمت پشت، زاویه دنده ای-مهره ای را دق کنید. 
•	برای معاینه شکم باید با یکسری از علائم مهم شکمی و مناطق مختلف شکم آشنا شد .
•	کوادرانهای شکمی به 2 شکل تقسیم بندی میشوند.

شکم
شکم
شکم
کدام اعضا در کدام کوادران قرار میگیرند:
•	ربع RUQ : کبد و کیسه صفرا و در افراد لاغر کلیه
•	ربع RLQ : آپاندیس و لوپهای روده ای
•	ربع LUQ : طحال که توسط دنده های 9 و10 و 11محافظت می شود. پانکراس در افراد سالم قابل لمس نیست .
•	ربع LLQ : کولون سیگموئید و در زنان رحم و تخمدانها .
•	ناحیه هایپوگاستر یا سوپراپوبیک : مثانه و رحم .

شکم
 مشاهده و لمس کنید. به این موارد توجه کنید
فتق ناف و جای برش
اندامهای تناسلی
 مشاهده و لمس کنید. به این موارد توجه کنید
مشاهده و لمس کنید. به این موارد توجه کنید
سیستم عروق محیطی
 مشاهده و لمس کنید. به این موارد توجه کنید

سیستم عضلانی -اسکلتی
رویکرد کلی
بررسی عملکرد سیستم عضلانی اسکلتی روی دامنه حرکتی (ROM) مفاصل، قدرت (Strength)، تون(Tone) عضلانی وضعیت مفاصل و عضلات متمرکز است.
در هنگام راه رفتن، غلطیدن در تخت یا هر نوع فعالیت دیگر انجام میشود.
از بیمار در مورد هرگونه تغییر در عملکرد استخوان، عضله یا مفاصل سوال کنید.
ماهیت درد را در بیمار بررسی کنید. الگوی فعالیت طبیعی شامل ورزشهایی که بطور روزمره انجام می دهد را بررسی کنید.
کاهش قد را در زنان بررسی کنید.

سیستم عضلانی - اسکلتی
در ضمن معاینه بخشهای مختلف بدن به مفاصل و بافت های اطراف آنها نگاه کنید. مفاصلی که دچار تغییراتی در ساختمان و عملکرد شده اند را مشخص کنید، مفاصل گرفتار را از نظر موارد زیر به دقت ارزیابی کنید:
ü	همراستا نبودن استخوان ها
ü	گرفتاری متقارن در یک یا دو طرف بدن، در یک یا چند مفصل
ü	تغییراتی در بافت های نرم اطراف، تغییرات پوستی، ندولهای زیر جلدی، آتروفی عضلانی 
ü	محدودیت در دامنه حرکت، شل بودن لیگامان ها
ü	تغییراتی در قدرت عضلانی
- به علائم التهاب وآرتریت توجه کنید: تورم، گرمی، تندرنس، قرمزی
- امتداد مهره ها و محدوده حرکات آن ها را معاینه کنید، طرز قرارگیری و امتداد اندام تحتانی و پاها را معاینه کنید.
سیستم عضلانی - اسکلتی
•	برخی از وضعیت های غیر طبیعی قرارگیری بدن شامل :
•	 Lordosis
•	Scoliosis
•	Kyphosis
•	 در مشاهده پرستار باید به انتهاها
 از نظر دفورمیتی، بزرگی استخوان ، تقارن 
و یک شکل بودن اندامها توجه نماید.

لمس
•	 در حالت عادی لمس برای بیمار ایجاد درد نکرده و عضلات نیز نرم می باشد.
•	 کلیه اسخوانها، مفاصل و عضلات دور آن را با لمس آرام بطور کامل معاینه کنید.
•	لمس عضلات باید زمانی که بیمار فعالیت می کند یا عدم حرکت دارد از نظر سختی و سفتی، شلی و نرم بودن در حرکات لمس نمود. 
•	در حالت طبیعی حرکات عضلات هماهنگ شده و نرم است. هر گونه شلی یا ضعف، انقباض ناکافی و غیر ارادی عضله باید گزارش گردد.
•	هرگونه گرمی، تندرنس، ادم یا مقاومت در برابر فشار توجه کنید.

سیستم عضلانی - اسکلتی
•	وجود هرگونه حساسیت یا تورم ممکن است مشخصه شکستگی یا پوکی استخوان باشد.
•	مفصل را از نظر وجود حساسیت، تورم، وجود ندول لمس کنید.
•	هر قسمت از بدن از نظر حرکات با قسمت دیگر بدن باید حرکتی مشابه و یکسان داشته باشد. 
•	از بیمار بخواهید مفصل خود را حرکت دهد. در صورت عدم توان حرکت در مفصل با کف دست مفصل بیمار را حمایت کرده دامنه حرکتی هر مفصل سنجیده میشود. 
•	 هنگام معاینه از اعمال نیروی اضافه به بیمار خودداری نمایید بخصوص اگر درد یا اسپاسم عضلانی وجود داشته باشد. 

سیستم عضلانی - اسکلتی
قدرت و تن عضلانی

•	قدرت و تن عضلانی را در حین بررسی دامنه حرکتی مفصل می توان کنترل کرد.
•	 تن عضلانی مقاومت کم عضلانی است که توسط معاینه کننده هنگامی که اندام در حالت استراحت است و یا هنگامی که بطور غیر فعال توسط معاینه کننده در حال انجام دامنه حرکتی است قابل لمس است.
•	جهت بررسی تن عضلانی بیمار باید اندام خود را شل یا آویزان کند( در بیمارانی که درد دارند انجام این کار مشکل است) سپس اندام را با دست حمایت کنید و هر عضو را بگیرید و در دامنه حرکتی طبیعی آن را به حرکت در آورید.تن طبیعی ایجاد مقاومت خفیفی در برابر حرکت از خود نشان می دهد.

سیستم عضلانی - اسکلتی
برای بررسی تن عضلانی از بیمار می خواهیم که پوزیشن ثابتی را اختیار نماید.

سیستم عضلانی – اسکلتی
مانورهای بررسی قدرت عضلانی
سیستم عضلانی - اسکلتی
مانورهای بررسی قدرت عضلانی
•	id manual muscle test
دست خود را به آرامی روی فک بیمار قرار می دهیم و از او می خواهیم سر را به کنار
مخالف جهت حرکت دهد و علیه 
 فشار وارده مقاومت از خود نشان
دهد. 

test
خلاصه مطالب و نتیجه گیری

این درس به شما کمک می کند بتوانید بیمار خود را برسی نموده و با توجه به علائم و نشانه ها، اقدامات لازم را در جهت رفع مشکل آن کمک رسانی کنید.
در این فصل با اجزای معاینه بالینی بیمارآشنا شدید. حال می توانید با اطلاعات به دست آمده از شرح حال بیمار و معاینات انجام شده استدلال بالینی نمایید و با تشخیص های افتراقی درمان مناسب را برای بیمار شروع نمایید و یا در صورت نیاز بیمار را جهت انجام معاینات تکمیلی و انجام آزمایشات پاراکلنیکال به پزشک ارجاع دهید. 
پرسش و تمرین

1- معاینه پستان ها و نواحی زیر بغل را توضح دهید.
2- معاینه دستگاه قلبی عروقی را توضح دهید.
3- معاینه شکم را توضح دهید.
4- معاینه اندام های تناسلی را توضح دهید.
5-معاینه سیستم عروق محیطی را توضح دهید.
6- معاینه سیستم عضلانی-اسکلتی را توضح دهید.